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一粒高血压药,社区缘何难寻觅
2007年11月12日 08:22
来源:解放日报 选稿:刘轶琳
  编者按:自2000年起,本市着手打造228家社区卫生服务中心,旨在将常见病、慢性病防治下沉至社区,在方便百姓就诊之时,也让三级医院的优质资源得到充分利用,并能集中更多的医务力量研攻疑难杂症。然而,记者最近常收到读者来信反映:一些常见病的常见药只有大医院才能配到,在社区卫生服务中心却难觅踪影。

  重点解决常见病的社区卫生服务中心,怎么会配不到常用药?记者近日走访了病家、医生、院方等,找寻一粒常见药的踪迹。   

  家住普陀区金沙江路的曹梅英老人,每半个月都要起个大清早,换乘3部公交车,赶往地处静安区的复旦大学附属华山医院,专为配一种叫“代文”的治疗高血压药物。

  一盒药,让这位年近八旬的老人受尽折腾:每逢“看病日”,清晨4点就得起床,吃完早饭后出发,约7点到达医院,挂内科专家号。排到二十来号,等差不多3个小时,10点左右看专家,5分钟开好方子
,11点不到配完药。接下来的2个小时,按原路返回,回到家中已近下午1点。老人无奈地告诉记者:“小医院没有配代文的,我只得常跑大医院。”

  老人提及的代文,包装扁扁长长,一盒共7粒,是北京诺华制药有限公司生产的缬沙坦胶囊。而缬沙坦,是治疗高血压的六大类药物之一。作为全球销量业绩名列前茅的平稳降压药,代文拥有大批固定服用的患者人群。记者获悉,该药已被列入国家及上海市医保目录(乙类),医疗机构均可进购。那么,在社区卫生服务中心怎会配不到代文呢?

  “一品两规”使社区仿制药多

  徐家汇社区卫生服务中心,要服务周边9万多户籍人口,其中22%是老年人,50岁以上的中老年人占了一半以上。在十来平方米的小药房里,药房主任李亚铭向记者展示全部23种治疗高血压的药物,几乎涵盖了高血压治疗领域药物通用名的全部范畴。曹梅英常配的代文,确实不在其中。

  记者在药架上发现,一盒名叫“穗悦”的国产药产品说明书上写道:“缬沙坦胶囊,平稳24小时降压,穗悦与进口产品生物等效。”这个穗悦,正是代文的仿制药,由北京赛科药业有限责任公司生产。

  两个药同属已纳入医保目录的缬沙坦胶囊,为何大多社区卫生服务中心不进代文,而选择其仿制药呢?记者走访本市几家基层医疗机构后发现,社区进药有着三条限制———

  首先,药品数量限制。去年11月国家卫生部发布的《处方管理办法》规定:同一种通用名的药物最多只能进两种不同规格、不同商品名的药品,业内称之为“一品两规”。如在徐家汇社区卫生服务中心内,小小的药架上,光高血压治疗药物便有不少“双胞胎”———用于治疗中度高血压的苯磺酸氨氯地平片:络活喜、安乃真;用于治疗高血压、部分心力衰竭的卡托普利片:开博通、复方卡托普利……

  徐家汇社区卫生服务中心主任张惠琴说,中心每进一种新药,必须经药事委员会公开讨论后才能拍板。而根据“一品两规”的要求,进新药之时,同一通用名药品中必须“撤架”一种不同规格的药。于是,对于吃惯了某种特定药物的患者来说,若社区里恰好没进这种商品名的药物,便会出现“配不到药”的现象。

  其次,医保总额限制。尽管都是缬沙坦胶囊,代文与穗悦的价格却大相径庭:代文每盒7粒,总价49元;穗悦每盒12粒,总价37.42元(每粒剂量与代文相同)。而社区卫生服务中心,其医保总量远低于大医院,若进代文,难免会有超出医保总量的可能。选择价格较为低廉的仿制药,是众多社区“不谋而合”的做法。

  不过,社区并非只进仿制药。为让病人多一点选择余地,社区卫生服务中心进药时,尽可能选择“背景”不尽相同的两种规格:一种合资企业生产的创新药,一种国产仿制药。例如,络活喜是大连辉瑞制药有限公司生产的创新药物,安乃真则是它的仿制药。络活喜价格稍贵,每盒7粒总计42.3元,安乃真每盒14粒总计不过26.45元。这两种药物在社区都能找到。

  而同为创新药物,代文却未走进社区,关键原因还在于它上市时间不够长、价格相对偏贵,令社区卫生服务中心难以承担。

  再则,医师专长限制。大医院内,医生多为专科医师。治疗某种特定疾病,专科医师有更多机会接触新药;全科医师所用的药,则是专科医师用过一段时间而被证明疗效不错、应用普遍的药物。代文恰好处在这一“时间差”内:大医院专科医师对该药使用相当普遍,但社区的全科医师还未广泛使用。

  “动用”名院名医配常见药

  著名医学教育专家杨秉辉教授称,我国成人的高血压发病率已达18%,但高血压的控制率仅为8%。每年由高血压引发的中风患者,占总人口的0.5%。

  作为最主要的慢性病,高血压正严重威胁居民身体健康,为有限的医疗资源带来负担。控制高血压,科学用药尤为关键。上大医院、找名专家、配新药好药,成为很多高血压患者的“就诊途径”。今年“十一”长假,医疗机构10月4日开门诊,华山医院当日门诊量飙升至9600号,长假期间药吃光了、等着门诊开门配药的患者占相当比例。复旦大学附属中山医院在门诊大厅开设简易门诊,每月可收治7000名到8000名患者,其中慢性病维持治疗、配药随访的人也不少。

  复旦大学附属华山医院内,心脏科副主任李勇教授常回忆起今夏一幕:凌晨2点多,他做完一例心脏导管术回家时,竟发现门诊大楼外几名家住附近的老太太已拎着小板凳,蹲坐在大厅门外等候挂专家号,其中一名正是他的老病人。李教授每周看两个半天门诊,每个半天门诊约看四十来号病人,其中30%是单纯的高血压、70%至80%有合并高血压。在社区里找不到的代文,因为疗效较好、服用方便,也常出现在他的处方之中。“很多病人血压很平稳,来华山挂个专家号,纯粹为了配点社区里找不到的药。”李勇坦言,“可每次花时间开同样的处方,写同样的几个字,对优质医疗资源的确是一种浪费。”

  记者计算了一下在社区配穗悦、在大医院配代文的价格差。以一名医保病人为例,社区诊查费全免,大医院内诊查费为14元;按照三级医疗机构内看病共付段自负比例30%、社区自负10%的标准,选择代文每粒要自负2.1元,而选择穗悦每粒只需自负0.31元,前者是后者价格的6.7倍还多。既然两种药物同属一种通用名,为何有病人舍近求远、舍“廉”求贵配代文呢?

  曹梅英认为,“大医院里配的药,比别地方配的药更新更见效。再说,每次来给专家看一看病,也放心些。”面对这种普遍的就医思路,闸北区社区卫生服务管理中心主任庞连智分析认为:“大医院诊疗设备较为先进、医生资源丰富,正适应了病人心理的趋高性,导致很多患者挤到大医院来看常见慢性病。”

  大医院里配来的创新药,是否真的比仿制药效果更好?李勇表示,“一般来说,同一通用名的药物其临床疗效基本差不多。对部分疾病新发或程度稍重的病人,创新药可能更见效。但高血压用药大多因人而异,还应根据自身实际情况选择用药。”而针对一些患者盯着大医院配新药的心态,市药品不良反应中心副主任杜文民强调,“药品好坏,不是用新旧来评价的。关键还在于药物对疾病是否有对症效果。论及药品的安全性,上市多年仍在临床应用的经典药物,要比上市不久的新药更安全。如阿司匹林迄今应用百余年,它的用途一再拓展,安全性也比以往得到更充分的证实。”

  “配药难”症结何处求解

  据悉,目前本市大多数常见病、多发病的用药均已纳入医保目录。像络活喜、洛汀新这样纳入医保目录的创新药,在社区也已相当普遍。然而,社区里常见病的常见用药中,也有“漏网之鱼”:除了代文,在心脏病、糖尿病等慢性病治疗领域中,同样存在着一些属于医保目录、社区却难配得到的药。

  慢性病患者的维持治疗,口服药物如同“救命药”。例如,服用代文的高血压病人,每天必吃1粒药,才可平稳降压。社区里“配药难”现象,令部分习惯吃某种特定药物的慢性病患者头疼不已:往返路程增加、诊疗费用增加不说,若配药途中发生些许周折,很有可能造成断药后果,导致疾病难以控制。作为居民“健康守门人”的社区卫生服务中心,如可改善“配药难”现状,不仅可提高病人看病的便捷性,对疾病的稳定控制、减少意外发生等也有益处。

  “配药难”症结该何处求解呢?

  业内专家建议,医保目录的制定,应与医保监管的标准更统一。在药品开发应用较为发达的美国,测定某种药物是否进入医保目录之前,经济学家、医学专家等会算上一笔账:一定时期内,服用该药的费用,与不服用产生并发症后的治疗费用作比较,两者哪个更划算?“吃准”前者更划算,药物才会被纳入医保目录。

  时下,众多社区卫生服务中心由于价格原因,“放弃”了代文这类医保目录内的药物,导致病人“一窝蜂”到大医院配药。若能借鉴国外经验,药物进入医保目录,可在任何医疗机构购买得到,这一问题将能迎刃而解。同时,设计医保目录时划清界限:无法进入社区的药物,暂缓其纳入医保目录,也会使社区放下医保超额的担忧。

  利用价格杠杆引导病人用药,创新药与仿制药的价格差距还应进一步拉大。一位熟谙药品流通领域的临床医生解释说:开发一种新药,起码需要10年以上的时间,总投资大多在几亿美元甚至更多;仿制药的成本可能只有一两百万而已。按国际惯例,仿制药价格一般为创新药的十分之一左右,从而保证其利润的合理性。拿某个治疗高胆固醇的知名药物为例,创新药每粒售价75美分,仿制药则仅售8美分。而我国仿制药的价格优势并没有如此明显:相比代文,同剂量穗悦的价格是其0.44倍左右,远未达到仿制药是创新药价格十分之一的水平。

  其实,国内仿制药的出厂价格并不高,却因流通环节过多,药到病人手中价格有所升高。有专家建议,减少药品的流通环节,在确保仿制药厂家有合理利润之时,让价格进一步缩水,会有利于吸引病人选择。慢性病、常见病患者用最基本的药、选较廉价的药,也更符合基本医疗保障的宗旨。

  


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