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上海市城镇居民基本医疗保险问答
2007年12月22日 04:43
来源:解放日报 选稿:邵弃疾
  1、为什么要实施《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》?

  2001年以来,本市基本医疗保障体系不断发展完善,各类基本医疗保障参保纳保人群约1300万人,但仍有部分城镇居民尚未被基本医保制度覆盖,他们发生高额医疗费时往往使个人和家庭难以承受。实施城镇居民基本医疗保险(简称“居民医保”),是本市贯彻十七大精神和《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》的重大举措,有利于解除部分城镇居民看病就医后顾之忧,有利于实现人人享有基本医疗保障,促进社会和谐。

  2、哪些人可以参加居民医保?

  没有参加本市城镇职工基本医保、小城镇医保和新型农村合作医疗,且符合以下条件之一的人员可以参加居民医保:①本市城镇户籍18周岁以上人员。②本市户籍中小学生和婴幼儿,具体包括:本市户籍的18
周岁以下人员,18至20周岁的各类中等学校就读的在册在籍学生、持《中华人民共和国残疾人证》或者仍在进行大病医疗的辍学人员等;本市引进人才的子女中持有《上海市居住证》的18周岁以下人员,以及18至20周岁的各类中等学校在册在籍学生。③其他人员,具体包括:由本市动员支援外地建设的支内(支疆)、知青及其外省市籍配偶中,在外地办理退休(职)手续,已报入本市户籍,且医疗保障未落实的人员;本市城镇户籍人员的配偶,暂未报入本市城镇户籍,且无医疗保障的人员;本市引进人才的配偶,持有《上海市居住证》,且无医疗保障的人员。

  3、参保人员能享受哪些医保待遇?

  参保人员发生的门诊急诊(含家庭病床)、住院(含急诊观察室留院观察)医疗费用,居民医保基金按照以下比例支付:①70周岁以上的,住院支付70%;门诊急诊支付50%。②60周岁以上、不满70周岁的,住院支付60%;门诊急诊支付50%。③超过18周岁、不满60周岁的,住院支付50%;门诊急诊医疗费年度累计超过1000元以上的部分,支付50%。5中小学生和婴幼儿,住院支付50%;门诊急诊支付50%。此外,为鼓励病人门诊到社区卫生服务中心就医,参保人员在社区卫生服务中心发生的门诊医疗费,医保基金支付60%。居民医保基金支付以外的费用,由参保人员个人自负。

  4、居民医保按什么标准筹资,个人缴费多少?

  居民医保基金除个人缴费资金外,其余部分由政府承担。筹资标准与个人缴费标准按年龄分段确定,暂定为:①70周岁以上的,筹资标准每人每年1500元,其中个人缴费240元。②60周岁以上、不满70周岁的,筹资标准每人每年1200元,其中个人缴费360元。③超过18周岁、不满60周岁的,筹资标准每人每年700元,其中个人缴费480元。5中小学生和婴幼儿,筹资标准每人每年260元,其中个人缴费60元。

  5、城镇低保等人员个人缴费困难怎么办?

  政府对所有参保人员按不同年龄段给予补贴,同时对城镇低保人员等的个人缴费部分给予补助。

  城镇低保人员按照先参保后补助的办法,实行个人缴费按月补助。城镇低保人员参保后,凭缴费收据到领取低保金的街道(镇)社会救助事务管理所办理个人缴费补助手续,在享受本市最低生活保障期间,个人缴费补助金按照下列标准每月随低保金发放:①城镇低保家庭中享受粮油帮困的人员,个人年缴费60元的,每人每月补助5元;个人年缴费240元的,每人每月补助20元;个人年缴费360元的,每人每月补助30元;个人年缴费480元的,每人每月补助40元。②城镇低保家庭中的其他人员,个人每年承担120元,其余个人缴费部分,每月补助30元。享受本市民政部门定期定量生活补助的政府特殊救济人员,个人缴费部分由政府全额补助。

  6、职工老年遗属、城镇高龄老人、城镇重残人员是否要参加居民医保?

  已享受职工老年遗属、城镇高龄老人、城镇重残人员医保待遇的人员,直接纳入居民医保范围,个人不缴费,个人缴费部分仍由政府全额补助。居民医保实施后,凡符合职工老年遗属、城镇高龄老人以及城镇重残人员条件参保的,个人缴费部分也由政府全额补助。

  7、到哪里办理居民医保参保手续?

  (1)在校中小学生和在园(所)幼儿,由所在学校和托幼机构统一办理登记缴费手续。

  (2)其他人员,到户籍所在地或领取《上海市居住证》的街道(镇)社区事务受理中心医保服务点办理登记与缴费手续。

  (3)已享受职工老年遗属、城镇高龄老人、城镇重残人员基本医疗保障待遇的人员,不用办理登记手续。

  8、什么时候办理登记缴费手续?什么时候享受医保待遇?

  符合参保条件的人员,需在每年的10月1日至12月20日办理登记缴费手续,于次年的1月1日至12月31日享受医保待遇。

  明年是居民医保实施的第一年,今年登记缴费时间延长到2008年3月20日,参保人员登记缴费后,一律从1月1日起享受医保待遇。

  在年度中,符合本市居民医保参保条件的人员,可以中途参保,但需按年度缴费,次月1日至当年12月31日享受相应的医保待遇。

  9、中小学生和婴幼儿基本医疗保障并入居民医保后,医保待遇有何变化?

  中小学生和婴幼儿原只享受住院和门诊大病待遇,不享受门急诊医疗待遇。纳入居民医保后,可以享受门急诊医疗待遇,中小学生和婴幼儿的医保待遇有了很大提高。

  10、参保人员可否再享受单位的家属劳保医疗及本市其他的基本医保待遇?

  参保人员享受居民医保待遇后,不再重复享受单位的家属劳保医疗待遇,以及本市规定的其他基本医保待遇。

  11、参保人员就医有何规定?

  参保人员门诊可以在全市的医保定点社区卫生服务中心(或一级医院)就医;因病情需要转诊到二、三级医院就医的,须在社区卫生服务中心办理转诊。急诊和住院医疗可在本市所有医保定点医院就医。

  中小学生和婴幼儿可以在医保定点医院就近就医。住院仍按现行的划区定点、按需转诊办法,由市红十字会少儿住院医疗互助基金管理办公室具体操作。

  12、参保人员就医如何付费?

  参保人员应持社会保障卡(包括学籍卡)或医疗保险卡和《上海市基本医疗保险门急诊就医记录册》就医。参保人员持卡就医所发生的医疗费用,应由居民医保基金支付的部分由医院记账结算,其余部分由个人现金支付。

  在居民医保实施初期,由于时间紧,部分参保人员一时不能持卡就医,只能现金支付医疗费后再报销,请参保人员能够理解。

  13、哪些医疗费用居民医保基金不支付?

  下列医疗费用居民医保基金不支付:①在国外或者境外发生的医疗费用。②在本市非定点医院发生的医疗费用。③不符合医保用药、检查、治疗等支付范围的医疗费用。5因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故、交通事故所发生的医疗费用,以及依法应当由第三方承担的医疗费用。

  14、参保人员需临时居住外省市的,能否享受本市居民医保待遇?

  参保人员需居住外省市的,到本市就近的街道(镇)社区事务受理中心医保服务点办理相关手续后,可以在当地的医保定点医院就医,享受本市居民医保待遇。

  15、参保人员在哪些情况下,个人现金支付的医疗费用可以报销?

  可以报销的医疗费用有:①参保人员未携带就医凭证或者未办理转诊手续,在本市医保定点医院急诊就医发生的医疗费用。②参保人员暂未领到就医凭证,在医保待遇享受期内发生的医疗费用。③参保人员在外省市医院发生的急诊和急诊住院医疗费用。5参保人员办理相关手续后,在外省市发生的符合规定的医疗费用。

  16、参保人员如何报销医疗费用?

  参保人员个人现金支付的医疗费用,应在发生医疗费用之日起的3个月内,凭本人社会保障卡(包括学籍卡)或医疗保险卡和《上海市基本医疗保险门急诊就医记录册》、医疗费收据以及相关病史资料,到就近的街道(镇)社区事务受理中心医保服务点或者区县医保事务中心报销。

  17、如何办理社会保障卡(或医疗保险卡)?

  (1)社会保障卡的办理:符合申领条件的人员可以通过电话向申领网点预约或直接前往街道(镇)社会保障卡申领服务网点申请办理社会保障卡(包括学籍卡)。申领时需携带身份证、户口簿、申领表(集体户口市民需要携带户籍所在地警署或派出所开具的户籍证明)等相关资料。

  (2)医疗保险卡的办理:为方便参保人员的持卡就医,参保人员在未办理社会保障卡的情况下,可以申请办理医疗保险卡。申请办理时需携带本人的身份证或户口簿等,到就近的街道(镇)社区事务受理中心医保服务点或者区县医保事务中心申请办理医疗保险卡。

  18、社会保障卡(或医疗保险卡)遗失后,如何挂失、补办?

  (1)、社会保障卡的挂失、补办:①挂失:社会保障卡遗失时,持卡人应立即拨打962222进行电话挂失,或者到就近补换卡网点进行书面挂失。②补办:挂失人可携带本人身份证和户口簿到补换卡网点申请补办,也可以在办理书面挂失手续的同时申请补办。

  (2)、医疗保险卡的挂失、补办:①挂失:医疗保险卡遗失时,持卡人应立即拨打962218进行电话挂失,或者到就近的街道(镇)社区事务受理中心医保服务点或者区县医保事务中心进行书面挂失。②补办:挂失人需携带本人的身份证或户口簿等,到就近的街道(镇)社区事务受理中心医保服务点或者区县医保事务中心申请补办。

  19、哪些人员属于扩大社会保障卡申领的对象?

  具有本市户籍、尚未申领社会保障卡(包括学籍卡)的以下人员可以申领社会保障卡:①没有学籍的0—6岁婴幼儿(2001年9月1日后出生)。②小学一年级在籍学生。③技校、职校、中专在籍学生。5年龄在16—18周岁没有高中学籍的居民。⑤18周岁以上的居民。

  20、如何咨询居民医保的有关政策和信息?

  如果需要咨询居民医保的有关政策和信息,可拨打医保咨询热线962218,或者登陆“上海医保”网站(网址www.shyb.gov.cn)查询。

  市医保事务管理中心和区县医保事务中心具体地址和联系电话如下:

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